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肺栓塞的护理查房内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防 病例介绍患者资料姓名: 床号:30床年龄:64岁 住院号:性别:男 民族:汉婚姻:已婚 入院时间:2013.4.14 入院诊断: 胸闷原因待查,肺动脉高压,右心功能不全。彩票网站wap模板 患者主诉入院时情况 有重度吸烟史 患者呼吸促、唇绀,颈静脉充盈,两下肺湿罗音,肝颈征(+),心率:70次/分,律齐,河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢2亢进,心界正常阈值,肝肋下三指,肝区叩痛(+) ,双下肢轻度凹陷性浮肿,右下肢明显,Homan征(+), neurhof征(+),病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛,饮食睡眠、大小便正常。彩票网站wap模板 院外UCG示:右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压(80mmhg)。 辅助检查 ECG 双下肢静脉彩超 实验室相关指标 辅助检查 患者治疗过程 内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防 肺栓塞的相关知识(一)相关概念 (二)流行病学 美国每年约2000,000人患DVT,约 600,000人患河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E,因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000,大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。 (三)危险因素:原发性(三)危险因素:继发性 - 年龄与性别:随年龄增加而上升,女性深静脉血栓病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张:30%DVT发生症状河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢TE,河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢TE患者82%存在DVT - 心肺疾病:特别是房颤、心衰 - 创伤:15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤:尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上(肺癌) - 其他:手术、制动、妊娠与分娩、肥胖 (四)分类 按发病时间分类: 急性肺栓塞:一般不超过14天,堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天,但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月,肺动脉血栓已被机化。彩票网站wap模板 (四)分类 按血栓大小分类: 大块肺栓塞:血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉,临床有休克/低血压表现。微血栓肺栓塞:肌性动脉被弥漫性栓塞的疾病。 (四)分类 (五)病理生理 (五)病理生理肺栓塞的相关知识 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样,有较广的临床谱,所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。临床表现—症状临床表现—体征 心血管体征: 多数存在肺动脉第二音亢进;颈静脉充盈,搏动增强,此肺栓塞重要的体征;肝脏增大,肝颈反流征和下肢浮肿。呼吸系统体征:病变部位叩诊浊音,肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音. 肺栓塞的相关知识辅助检查-实验室检查化验检查:血浆D-二聚体测定, 其敏感性高,特异性低。 血气分析:提示低氧血症。国外文献(新英格兰杂志)报道,较多河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E患者氧 分压在70mmhg以上。 大多数患者可出现心电图异常,但无特异性,以V1—V4导联非特异性的ST段改变最常见;经典的SⅠQⅢTⅢ征(I导联S波加深,III导联出现Q波及T波倒置)表现仅在19%的急性河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢TE中出现。 辅助检查—影像学检查辅助检查—影像学检查 胸片: 急性肺栓塞胸部X线为非特异性表现,常见有浸润或梗死阴影。 胸部X线不能确诊或排除河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E,但对鉴别诊断意义较大。 辅助检查—影像学检查 螺旋CT造影: 能发现段以上肺动脉内的栓子,甚至能发现深静血栓,是河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E的确诊手段之一,但对亚段河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E诊断价值有限。 辅助检查—影像学检查 磁共振成像(MRI): 对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高,有识别新旧血栓的能力,可为溶栓提供依据,且适用于对碘造影剂过敏者。 辅助检查—影像学检查 放射性核素扫描(通气-灌注显像): 单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感,如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺动脉栓塞时,肺扫描结果全部异常。 多数核素检查结果模凌两可。辅助检查—影像学检查 肺动脉造影: 敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法(金标准),小到3mm的栓子也可确定。但为有创性检查,可发生严重并发症,仅仅用于其他无创方法不能确诊者。 CT肺动脉造影(CT河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢A): 是诊断河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢TE的重要无创检查技术,且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差,不适用于碘过敏者。肺栓塞的相关知识诊断流程-可疑非高危肺栓塞 诊断流程-可疑高危肺栓塞 治疗要点 河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E的治疗分为对症治疗和特异性治疗。对症治疗: 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。特异性治疗:溶栓、抗凝、手术,以及预防再栓塞。 溶栓治疗 主要适用于大面积河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E者,伴休克和(或)血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。 溶栓的并发症为出血。内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防 护理问题及措施 (一)潜在并发症:心跳骤停 加强巡视,严格交接班。 掌握心脏骤停的抢救处理流程。 备好溶栓药品。 常规静脉留置针的使用。护理问题及措施 (二)气体交换受损 协助患者取有利于呼吸的体位。 提供舒适的环境,适宜的温湿度。 遵医嘱给予吸氧 ,监测动脉血气分析。 协助病人翻身、拍背,保持呼吸道通畅。 护理问题及措施 (三)心输出量减少 1.严密观察病人生命体征变化、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。 3.严格控制输液量,不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量。 护理问题及措施 (四)再栓塞的危险 有效制动,卧床期间所有的外出检查均要平车接送,专人陪送。 要避免腹压增加的因素。劝患者戒烟。测量双下肢腿围 ,做好记录并交班。 护理问题及措施 (五)潜在并发症:出血 嘱患者不挖鼻孔,剔牙,使用软毛牙刷,不要用锋利剃须刀。禁食辛辣、坚硬的饮食。掌握注射技巧,避免皮下出血及血肿形成。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。 护理问题及措施 (六)皮肤完整性受损 患者Braden评分12分,落实皮肤护理。(七)恐惧和焦虑消除病人的恐惧心理。告知配合治疗的必要性及重要性。 内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防 现代护理的发展方向——防治结合 肺栓塞的预防 一般预防 正确的评估患者一般的护理措施环境:舒适的环境,有利于静脉回流。保暖:室温应在25 ℃,室温过低会造成血管痉挛。戒烟:告知吸烟与河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢E的关联,引起重视。饮食:做好饮食管理,食富含纤维、低脂、易消化的食物,适量的多饮水,大于1500ML/天。 一般预防针对DVT成因的预防和护理 (一)评估腿部有无血栓形成的指征 1.认识DVT的临床表现:患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛;浅静脉扩张;皮肤色素沉着;行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 2.评估肢体肿胀,掌握测量的方法,观察有无阳性体征。 1、Homans征:将患者足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛,为Homans征阳性 2、测量部位: 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm 一般预防(二)防止血液的高凝状态 化验检查:有高凝状态倾向者,应进行必要的生化检查:D-D聚体、出凝血时间。遵医嘱静脉补液:维持水、电解质与酸碱平衡,防止血液浓缩。 一般预防(三)预防静脉血栓形成 1. 增加活动,减少血流淤滞: 卧床期间应定时变化体位和做下肢的运动,如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主动活动或被动活动。 2.术后慎用止血药,在病情允许,呼吸循环稳定的前提下,尽早的下床,尤其是肢体手术,鼓励患者多做深呼吸和咳嗽,指导行走训练、踮脚运动。 早期功能锻炼的方法——基本预防措施 被动运动:卧床及术后患者,即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动,尤其是左侧。人工挤压腓肠肌:避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩(尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次,3次/d)足踝关节旋转运动:(30次/组,6组/d)早期功能锻炼的方法——基本预防措施 主动运动:从卧床开始、清醒后或术后6h: 股四头肌等长收缩: 50 ~100次/组,根据病人情况3~4组/d或5 ~10组/d,双下肢同做。主动做足踝关节旋转运动:方法同前,主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分。如病情允许可做膝关节伸屈运动。一般预防 (四)避免血管损伤:提高静脉穿刺技能。经静脉途径给药者避免同一部位同一静脉反复穿刺,做好静脉留置针的维护。减少和避免下肢静脉穿刺。持续滴注尽量少于48小时。经静脉使用抗凝或溶栓药物时,最好选择患肢远端的静脉 ,并另开专用静脉通道。 一般预防 (五)防止静脉血栓脱落 1.急性期绝对卧床休息10一14d,患肢制动并抬高,高于心脏水平 20—30CM,床上活动时避免运动过大,禁止按摩患肢,禁止热敷或冷敷,不要过度屈曲患肢,翻身时动作轻柔,不可加压肢体,以防血栓脱落,造成肺动脉栓塞。 一般预防 2. 保持大便通畅,特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士,以防发生急性肺栓塞。 3. 高度警惕肺动脉栓塞可能,如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等,且无法用其他疾病解释时,应立即报告医生,同时给予氧气吸人,监测生命体征,积极配合救治。 急性肺栓塞的急救处理机械预防 梯度压力弹力袜(GCS) 机理:自下而上对下肢产生循序渐进的压力,可支持下肢静脉向深静脉的回流,明显提高血液速度,减轻静脉淤血。机械预防     梯度压力弹力袜产生理想的压力等级为:踝部为20-30mmhg,小腿14-21mmhg,大腿中部8-13mmhg。弹力袜的大小必须合乎每个人的腿部周径,并应在腿部肿胀消除 以后让患者躺在床上测量,通常 应测量踝部和小腿的周径和膝下 1寸或腹股沟下1寸至足底的长度 机械预防 静脉足泵( VF河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢) 机理:足底静脉泵模仿人正常 行走和负重的情况,促进足和腿的血液循环。足底泵由1个可以膨胀的足底缓冲器,1个装用的脚套组成。通过软管与压力泵相连,当足底缓冲器膨胀产生压力时,足底静脉受到压迫,血液向足背流动,加快了静脉血流速度,因此可降低DVT发生危险。 机械预防 间歇充气压缩泵(I河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢C)机理:通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。该装置不但可以减轻静脉血液淤滞,而且可增加血液中纤溶酶原活性,间歇压力充气泵可用于有出血危险而不适合使用抗凝药物的患者,也可与抗凝药物联合应用用于DVT的高危人群。 机械性预防 机械性预防主要用于: 高出血危险的患者以抗凝为基础的预防治疗的辅助 在保证正确使用和最佳依从性的前提下,排除禁忌症,谨慎使用。药物预防内科住院患者VTE的预防—中国专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者和卧床≥ 3d ,同时合并下列病症或危险因素之一: 呼吸衰竭、AECO河北快三app安全吗主页-彩经_彩喜欢D、急性脑梗死、心力衰竭(NYHA Ⅲ 或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、ACS、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体重指数>30 kg/m2 )及高龄(年龄≥ 75 岁) 药物预防-抗凝药物 防止血栓复发和血栓的再形成,是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林,新型抗凝药也在临床试用 。 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射。 根据体重给药每日1—2次, 需使用5—10天。 低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别 分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附着处或大 脐上下5CM,避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位,间隔2CM 进针角度 30~40度 垂直进针 注射时间 无特殊要求 10~15秒 针管排气 需排出针管内气体 不需排出针管内气体 注射方法 不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成(捏起5-6CM) 拔针后按压 可按压片刻 不可用力按压, 以皮肤下陷1CM为宜 时间10-15分钟 华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药 监测国际标准化比值(INR) 影响药效的饮食 影响药效的药物 其他注意事项 分级预防措施—低危患者 内科:无活动障碍, 住院时间短 外科:手术时间< 30 min, 可以活动,无其他 危险因素推荐的预防措施:无特殊预防治疗 、早期活动、弹力袜预防。 分级预防措施—中危患者 内科:卧床/病重外科: 大型普外手术、 泌尿及妇科手术推荐的预防措施:使用小剂量肝素、LMWH,右旋糖苷预防;亦推荐持续使用加压泵方法直至能下地后,穿弹力袜预防。 预防开始时间:越早越好。 预防持续时间:出院 (而不是“可以活动”)。 分级预防措施—高危患者 接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施:LMWH、 LDH、华法令 (INR 2-3),同时使用机械预防有效。 预防开始时间:术后 预防持续时间: > 10d (2-4 周) 其他治疗 介入治疗:安装下腔静脉滤器,可防止肺栓塞的复发。 手术治疗你知道经济舱综合征吗? 28岁的英国妇女爱玛,在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦,在长达20h飞行后,一下飞机就昏倒在地,被送进医院2h后身亡 。健康指导预防高血压、高血脂、高血糖的发生。高危人群坐姿时避免长时间的盘腿或交叉腿部,避免长期的站立. 长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议,要注意定时(每隔2小时)起立活动, 多喝水和走动,多活动腿部。 【预防】

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